Usted pagó su prima de seguro, reportó la pérdida y cooperó con la investigación de la aseguradora. Luego recibió una carta diciendo que la reclamación no estaba cubierta.
Tal vez la aseguradora culpó al desgaste normal. Tal vez llamó al daño preexistente. Tal vez se basó en una exclusión de la póliza.
Cualquiera que sea la razón, una denegación es la postura de la aseguradora sobre su reclamación. Debe revisarse contra la póliza, los hechos y la evidencia en la que se basó la aseguradora.
Hemos revisado cientos de expedientes de reclamaciones de seguro de propiedad. Sabemos qué buscar: inspecciones que pasaron por alto áreas importantes de daño, conclusiones basadas en información incompleta, opiniones de ingeniería que no coinciden con el estado de la propiedad, y exclusiones aplicadas más ampliamente de lo que permite el lenguaje de la póliza.
Nuestro trabajo es determinar si la denegación se sostiene.
Cómo se Deniegan las Reclamaciones de Seguros
Una inspección incompleta. Una inspección breve puede convertirse en la base de toda la decisión de la aseguradora. Si un área nunca fue examinada adecuadamente, un daño importante puede pasarse por alto o descartarse.
Una disputa sobre la causa del daño. La causa de la pérdida puede determinar si hay cobertura. Una aseguradora puede caracterizar el daño por tormenta como desgaste normal, o una falla repentina de plomería como filtración de largo plazo. Esas distinciones importan.
Una exclusión en la póliza. Las pólizas de seguro contienen exclusiones, pero la redacción importa. Una denegación debe evaluarse contra el lenguaje real de la póliza, no simplemente el resumen que hace la aseguradora de ella.
Un presunto incumplimiento de los requisitos de la póliza. Las aseguradoras pueden plantear problemas como aviso tardío, documentación insuficiente, falta de protección de la propiedad, o inspecciones no realizadas. Si esos problemas justifican una denegación depende de la póliza, los hechos y la ley estatal aplicable.
Una decisión tomada desde el escritorio. En algunas reclamaciones, la decisión final de cobertura o el estimado provienen de alguien que nunca inspeccionó la propiedad. Eso puede crear una desconexión entre lo que realmente se observó y lo que finalmente aparece en el expediente de la reclamación.
Cómo Revisamos una Reclamación Denegada
Generalmente comenzamos con la póliza, la carta de denegación, fotografías y estimados, y los documentos disponibles de la reclamación.
Primero, identificamos exactamente por qué la aseguradora dice que la reclamación no está cubierta. Luego comparamos esa explicación con el lenguaje de la póliza y la evidencia.
Dependiendo de la reclamación, eso puede significar revisar informes de inspección, fotografías, datos climáticos, opiniones de ingeniería, estimados de reparación, comunicaciones con el ajustador, y la cronología de la pérdida.
Si se necesita evidencia adicional, podemos trabajar con contratistas, ingenieros u otros profesionales para documentar el daño y abordar problemas en disputa como la causa o el costo de reparación.
Una vez que entendemos la reclamación y la base de la denegación, podemos determinar el siguiente paso apropiado. Eso puede implicar más negociación con la aseguradora, un proceso de tasación (appraisal) cuando corresponda, mediación, o litigio.
Una carta de denegación es importante. No siempre es la última palabra.